Nefroblastoma di Wilms

Il tumore di Wilms o nefroblastoma è la neoplasia del rene più frequente in età pediatrica e rappresenta un esempio dei grandi progressi terapeutici in oncologia, fino ad ottenere sopravvivenze dell'80-90%. Dai dati epidemiologici si presume che in Italia ogni anno vengano diagnosticati circa 70 nuovi casi.

Caratteristiche istologiche e stadio sono i fattori prognostici considerati più rilevanti nel nefroblastoma: la presenza di anaplasia diffusa negli stati II, III e IV costituisce il fattore più determinante per la prognosi.

Dal punto di vista genetico il TW si presenta estremamente eterogeneo: esistono casi associati a malattie genetiche (Sd. Di Denis-Drash, Beckwith-Viedemann, Emiipertrofia congenita, aniridia, malformazioni genitourinarie e WAGR) e alcuni casi sporadici sono associati a mutazione del gene TW1, localizzato sul cromosoma 11, ma esistono anche forme associate a mutazioni soppressorie su geni localizzati sui cromosomi 17 e 19.

La strategia terapeutica nel TW ha seguito e segue due diversi atteggiamenti, in relazione al tempo dell'intervento chirurgico: nefrectomia d'emblée o nefrectomia dilazionata dopo chemioterapia primaria. La nefrectomia con campionamento dei linfonodi regionali e para-aortici omolaterali al tumore, costituisce un momento terapeutico fondamentale.I ricercatori nordameticani (NWTS), il gruppo italiano AIEOP (associazione italiana di ematologia e oncologia pediatrica) e quello anglosassone (UKCCSG), fino alla conclusione del trial UKW3 nel 2001, hanno prediletto come primo atto terapeutico la chirurgia, seguita dalla chemioterapia complementare in base alla defizione del “reale” stadio chirurgico\patologico.

Il gruppo SIOP (société internationale d'oncologie pédiatrique) ha invece condotto una serie di studi clinici per testare l'efficacia della chemioterapia pre-operatoria, che può agevolare l'atto chirurgico in presenza di una riduzione volumetrica del tumore. È importante sottolineare che i risultati terapeutici ottenuti con queste due strategie sono di fatto sovrapponibili in termini di sopravvivenza.

Il ruolo della radioterapia locale è sottoposto a rivalutazione critica, trovando indicazione solo in casi con malattia localmente avanzata o con caratteristiche istologiche sfavorevoli.

La presentazione clinica prevalente è la massa addominale con dolore e incremento volumetrico dell'addome. Altri possibili segni sono ematuria macroscopica ed ipertensione arteriosa.
L'ecografica dell'addome, completata dalla TAC di torace e addome, costituiscono le indagini radiologiche elettive per l'orientamento diagnostico e per una valutazione prechirurgica. Gli esami di laboratorio sono quelli di routine.

Rimane il primo momento terapeutico in tutti i pazienti, tranne in casi selezionati per i quali si ritiene giustificata la chemioterapia primaria. Gli obiettivi sono l'asportazione radicale della neoplasia primitiva, la stadiazione e la conferma istologica della diagnosi.

La terapia post chirurgica sarà effettuata sulla base dello stadio della neoplasia e delle caratteristiche istologiche.

Il programma di terapia adiuvante alla nefrectomia (chemioterapia, radioterapia) è definito in base al tipo di neoplasia renale ( TW, sarcoma a cellule chiare, tumore rabdoide), allo stadio, alla presenza di anaplasia diffusa nel TW; e solo per TW stadio I : età, peso del pezzo operatorio e sottotipo istologico.

  • Esame obiettivo, con attenzione rivolta a segnalare eventuali malformazioni congenite
    • emiipertrofia;
    • anomalie genitourinarie;
    • aniridia;
    • pressione arteriosa
  • Esami di laboratorio:
    • Emocromo;
    • azotemia,creatininemia,elettroliti,VES,PT,PTT,fibrinogeno,LDH,AST,ALT, GAMMA GT,bilirubinemia,fosfatasi alcalina,uricemia,emogas-analisi venosa per la valutazione dell'equilibrio acido-base;
    • esame completo delle urine;
    • acido omo-vanillico,acido vanil-mandelico,enolasi neurono-specifica.
  • Valutazione cardiologica:
    • elettrocardiogramma;
    • ecocardiogramma ( in caso di presunta prevista somministrazione di adriamicina )
  • Diagnostica per immagini:
    • Rx torace in 2 proiezioni;
    • TAC torace;
    • Ecografia addominale ( valutazione della massa e dei suoi diametri massimi, della vena cava, del rene controlaterale e di eventuale presenza di localizzazioni intraddominali);
    • TAC addome con mdc.

STADIO 1

Il tumore è limitato al rene ed è completamente asportato. La capsula renale può essere infiltrata ma non è superata dalla neoplasia. Il tessuto connettivo del seno renale può presentare una infiltrazione non oltre 1-2 mm dalla superficie e i vasi del seno renale non sono coinvolti; inoltre non si è verificata rottura tumorale prima o durante la chirurgia.


STADIO 2

Il tumore si estende oltre il rene ma è asportato completamente. Per estensione regionale si intende l'infiltrazione, confermata istologicamente, di almeno una fra: capsula renale a tutto spessore, tessuto adiposo renale, vasi del seno renale, pelvi o calici renali e surrene. L'asportazione completa microscopicamente va confermata dal patologo.

STADIO 3

In presenza di rottura tumorale con spandimento del tumore oltre il fianco, metastasi ai linfonodi addominali o pelvici, presenza di emoperitoneo o di residuo tumorale post-chirurgico macro o microscopico confinato all'addome, infiltrazione e trombosi della vena cava, infiltrazione della muscolatura o di altre strutture addominali per contiguità e infine di impianti neoplastici sulla superficie peritoneale.

STADIO 4

In presenza di metastasi ematogena o linfonodali a distanza ( oltre la regione addomino-pelvica )

STADIO 5

Tumore bilaterale sincrono.
Con i moderni schemi terapeutici le uniche variabili associate alla prognosi sono risultate lo stadio clinico-patologico, correlato all'aggressività della neoplasia e la presenza di anaplasia, marcatore predittivo di resistenza alla chemioterapia.

  • monofasico: epiteliale/blastematoso/sarcomatoso
  • trifasico
  • misto
  • a predominanza (>65%) epiteliale/blastematoso/sarcomatoso
  • variante con rabdomiogenesi
  • cistico, parzialmente differenziato
  • con anaplasia (focale o diffusa)

RESIDUI NEFROGENICI

I residui nefrogenici esprimono la persistenza di blastema embrionale renale oltre la 36a settimana di gestazione. Sono riscontrati nel 35% circa dei reni affetti da tumore di Wilms monolaterale e, in pratica, nel 100% dei tumori bilaterali. In base ad un criterio topografico, si distinguono in perilobari ed intralobari. Il termine nefroblastomatosi è riferito alla presenza di resti nefrogenici multipli. In realtà, solo una minoranza di resti nefrogenici evolve in tumore di Wilms attraverso trasformazione clonale; la maggior parte divengono dormienti o regrediscono spontaneamente.
Esame obiettivo completo

  • ogni 2 mesi nel primo anno dopo la conclusione delle terapie
  • ogni 3 mesi nel secondo anno
  • ogni 4 mesi nel terzo anno
  • ogni 6 mesi nel quarto anno, quindi annualmente

ESAMI RADIOLOGICI

  • Radiografia del torace nelle 2 proiezioni
  • ogni 2 mesi nel primo anno dalla conclusione delle terapie
  • ogni 3 mesi nel secondo anno
  • ogni 4 mesi nel terzo anno, indi annualmente fino al quinto anno
  • se stadio IV alla diagnosi: ogni 2 mesi nel primo e secondo anno, ogni 4 mesi nel terzo, ogni 6 mesi nel quarto, indi annualmente fino al decimo anno

Ecografia addome

  • o ogni 4 mesi nel primo e secondo anno, ogni 6 mesi nel terzo anno dalla conclusione delle terapie, indi annualmente.
  • o stadio III : ogni 2 mesi nel primo anno dalla conclusione delle terapie, ogni 3 mesi nel secondo, ogni 4 mesi nel terzo, indi annualmente.
  • o stadio I non sottoposto a chemioterapia adiuvante: ogni mese nel primo anno dalla diagnosi, ogni 2 mesi nel secondo, ogni 4 mesi nel terzo, ogni 6 mesi nel quarto anno, indi annualmente.
  • I seguenti gruppi di pazienti devono seguire un follow-up ecografico dell'addome che preveda almeno un controllo ogni 2 mesi nel primo anno dalla diagnosi, indi ogni 3 mesi fino al quarto anno dalla diagnosi:
    • TW diagnosticato prima dell'anno di età
    • TW bilaterale
    • sindromi che predispongano all'insorgenza di TW
    • in presenza di resti nefrogenici all'esame istologico.

TW bilaterale sincrono si osserva nel 4-6% dei casi di TW. La sopravvivenza globale per i pazienti con TW stadio V è di circa l'80% a 4 anni. L'obiettivo è quello di realizzare una nefrectomia parziale bilateralmente. Talvolta può essere corretto eseguire una nefrectomia radicale del rene più compromesso, e parziale dell'altro rene, tale da permettere la conservazione di una funzionalità renale residua sufficiente e di evitare la binefrectomia.
FONTI: AIEOP